Comparison of Biological and Mechanical Prostheses for Heart Valve Surgery: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials / Comparação de Próteses Biológicas e Mecânicas para Cirurgia de Válvula Cardíaca: Revisão Sistemática de Estudos Controlados Randomizados

Abstract Background: The choice of a mechanical (MP) or biological prosthesis (BP) for patients with valvular heart disease undergoing replacement is still not a consensus. Objective: We aimed to determine the clinical outcomes of MP or BP placement in those patients. Methods: We conducted a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) that compared biological prostheses and mechanical prostheses in patients with valvular heart diseases and assessed the outcomes. RCTs were searched in the MEDLINE, EMBASE, LILACS, CENTRAL, SCOPUS and Web of Science (from inception to November 2014) databases. Meta-analyses were performed using inverse variance with random effects models. The GRADE system was used to rate the quality of the evidence. A P-value lower than 0.05 was considered significant. Results: A total of four RCTs were included in the meta-analyses (1,528 patients) with follow up ranging from 2 to 20 years. Three used old generation mechanical and biological prostheses, and one used contemporary prostheses. No significant difference in mortality was found between BP and MP patients (risk ratio (RR = 1.07; 95% CI 0.99-1.15). The risk of bleeding was significantly lower in BP patients than MP patients (RR = 0.64; 95% CI 0.52-0.78); however, reoperations were significantly more frequent in BP patients (RR = 3.60; 95% CI 2.44-5.32). There were no statistically significant differences between BP and MP patients with respect to systemic arterial embolisms and infective endocarditis (RR = 0.93; 95% CI 0.66-1.31, RR = 1.21; CI95% 0.78-1.88, respectively). Results in the trials with modern and old prostheses were similar. Conclusions: The mortality rate and the risk of thromboembolic events and endocarditis were similar between BP and MP patients. The risk of bleeding was approximately one third lower for BP patients than for MP patients, while the risk of reoperations was more than three times higher for BP patients.

Resumo Fundamento: A escolha de próteses mecânicas ou biológicas para pacientes com doença de válvula cardíaca ainda não é um consenso. Objetivo: Determinar os desfechos clínicos de próteses mecânicas e biológicas nesses pacientes. Métodos: Conduzimos uma revisão sistemática e metanálise e estudos controlados randomizados (RCTs) que compararam próteses mecânicas e biológicas em pacientes com doenças de válvulas cardíaca, e avaliamos seus resultados. A busca por RCTs foi feita nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, LILACS, CENTRAL, SCOPUS e Web of Science (do início a novembro de 2014). As metanálises foram realizadas usando variação inversa com modelos de efeitos aleatórios. Usamos o sistema GRADE para avaliar a qualidade da evidência. Um valor menor que 0,05 foi considerado significativo. Resultados: Um total de quatro RCTs foi incluído na metanálise (1528 pacientes) com acompanhamento de 2 a 20 anos. Em três estudos, foram utilizadas próteses mecânicas e biológicas mais antigas, e em um estudo próteses contemporâneas. Não foi observada diferença de mortalidade entre os pacientes que receberam próteses mecânicas e biológicas (risco relativo, RR = 1,07; IC95% 0,99-1,15). O risco de sangramento foi significativamente mais baixo nos pacientes que receberam próteses biológicas que naqueles com próteses mecânicas (RR = 0,64; IC95% 0,52-0,78). Contudo, as reoparações foram mais frequentes em pacientes com próteses biológicas (RR = 3,60; IC95% 2,44-5,32). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre pacientes com próteses biológicas e mecânicas em relação à embolia arterial sistêmica e endocardite infecciosa (RR = 0,93; IC95% 0,66-1,31; RR = 1,21; IC95% 0,78-1,88, respectivamente). Resultados entre os estudos com próteses modernas e antigas foram similares. Conclusões: A taxa de mortalidade e o risco de eventos tromboembólicos e endocardite foram similares entre os pacientes que receberam próteses biológicas e mecânicas. O risco de sangramentos foi aproximadamente um terço menor nos pacientes com próteses biológicas que mecânicas, ao passo que o risco de reoperação foi mais que três vezes maior nos pacientes com próteses biológicas.

Biomarkers in Cardiology - Part 2: In Coronary Heart Disease, Valve Disease and Special Situations / Biomarcadores em Cardiologia - Parte 2: Na Doença Coronária, Doença Valvar e Situações Especiais

Cardiovascular diseases are the main causes of mortality and morbidity in Brazil. Their primary and secondary preventions are a priority for the health system and require multiple approaches for increased effectiveness. Biomarkers are tools used to identify with greater accuracy high-risk individuals, establish a faster diagnosis, guide treatment, and determine prognosis. This review aims to highlight the importance of biomarkers in clinical cardiology practice and raise relevant points regarding their application and perspectives for the next few years. This document was divided into two parts. This second part addresses the application of biomarkers in coronary heart disease, valvular diseases, cardio-oncology, pulmonary embolism, and cardiorenal syndrome.

Doenças cardiovasculares são as principais causas de mortalidade e morbidade no Brasil. As prevenções primária e secundária dessas doenças são prioritárias para o sistema de saúde e requerem múltiplas abordagens para aumentar sua eficácia. Os biomarcadores são ferramentas utilizadas para identificar com mais precisão indivíduos de alto risco, diagnosticar com mais rapidez, assim como auxiliar no tratamento e na determinação do prognóstico. Esta revisão teve por objetivo ressaltar a importância dos biomarcadores na prática clínica da cardiologia, assim como levantar os pontos relevantes de sua utilização e o que há de promissor para os próximos anos. Nesse sentido, este documento foi dividido em duas partes. Esta segunda parte aborda a utilização dos biomarcadores na doença coronariana, nas doenças valvares, na cardio-oncologia, na embolia pulmonar e na síndrome cardiorrenal.

Multimodality Imaging of Heart Valve Disease / Técnicas de Imagem Multimodal para Valvopatia Multimodality

Unidentified heart valve disease is associated with a significant morbidity and mortality. It has therefore become important to accurately identify, assess and monitor patients with this condition in order that appropriate and timely intervention can occur. Although echocardiography has emerged as the predominant imaging modality for this purpose, recent advances in cardiac magnetic resonance and cardiac computed tomography indicate that they may have an important contribution to make. The current review describes the assessment of regurgitant and stenotic heart valves by multimodality imaging (echocardiography, cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance) and discusses their relative strengths and weaknesses.

Doenças valvares cardíacas não identificadas são associadas com significativas taxas de morbidade e mortalidade. Dessa forma, é importante que os pacientes com essa condição sejam corretamente identificados, investigados e monitorizados para que a apropriada intervenção seja feita a tempo. Contudo, a modalidade ecocardiográfica surgiu predominantemente com esta finalidade, recentes avanços em ressonância magnética cárdica e tomografia computadorizada cardíaca indicam que provavelmente ambos tenham importante contribuição. A atual revisão descreve a avaliação das válvulas cardíacas regurgitantes e estenosadas através de multimodalidade (diversos tipos) de imagens (ecocardiografia, tomografia computorizada cardíaca e ressonância magnética cardíaca), promovendo a discussão de seus pontos positivos e negativos.

Efeito da penicilina G a cada três semanas sobre o surgimento de Streptococcus viridans resistentes à penicilina na microflora oral / Effect of penicillin G every three weeks on oral microflora by penicillin resistant Viridans Streptococci

FUNDAMENTO: Penicilina G benzatina a cada 3 semanas é o protocolo padrão para a profilaxia secundária para febre reumática recorrente. OBJETIVO: Avaliar o efeito da penicilina G benzatina em Streptococcus sanguinis e Streptococcus oralis em pacientes com doença valvular cardíaca, devido à febre reumática com recebimento de profilaxia secundária. MÉTODOS: Estreptococos orais foram avaliados antes (momento basal) e após 7 dias (7º dia) iniciando-se com penicilina G benzatina em 100 pacientes que receberam profilaxia secundária da febre reumática. Amostras de saliva foram avaliadas para verificar a contagem de colônias e presença de S. sanguinis e S. oralis. Amostras de saliva estimulada pela mastigação foram serialmente diluídas e semeadas em placas sobre agar-sangue de ovelhas seletivo e não seletivo a 5% contendo penicilina G. A identificação da espécie foi realizada com testes bioquímicos convencionais. Concentrações inibitórias mínimas foram determinadas com o Etest. RESULTADOS: Não foram encontradas diferenças estatísticas da presença de S. sanguinis comparando-se o momento basal e o 7º dia (p = 0,62). No entanto, o número existente de culturas positivas de S. oralis no 7º dia após a Penicilina G benzatina apresentou um aumento significativo em relação ao valor basal (p = 0,04). Não houve diferença estatística existente entre o momento basal e o 7º dia sobre o número de S. sanguinis ou S. oralis UFC/mL e concentrações inibitórias medianas. CONCLUSÃO: O presente estudo mostrou que a Penicilina G benzatina a cada 3 semanas não alterou a colonização por S. sanguinis, mas aumentou a colonização de S. oralis no 7º dia de administração. Portanto, a susceptibilidade do Streptococcus sanguinis e Streptococcus oralis à penicilina G não foi modificada durante a rotina de profilaxia secundária da febre reumática utilizando a penicilina G. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0).

BACKGROUND: Benzathine penicillin G every 3 weeks is the standard protocol for secondary prophylaxis for recurrent rheumatic fever. OBJECTIVE: Assess the effect of Benzathine penicillin G on Streptococcus sanguinis and Streptococcus oralis in patients with cardiac valvular disease due to rheumatic fever receiving secondary prophylaxis. METHODS: Oral streptococci were evaluated before (baseline) and after 7 days (day 7) with Benzathine penicillin G in 100 patients receiving routine secondary rheumatic fever prophylaxis. Saliva samples were evaluated for colony count and presence of S. sanguinis and S. oralis. Chewing-stimulated saliva samples were serially diluted and plated onto both nonselective and selective 5% sheep blood agar containing penicillin G. The species were identified using conventional biochemical tests. Minimal inhibitory concentrations were determined with the Etest. RESULTS: No statistical differences were found in the presence of S. sanguinis comparing baseline and day 7 (p = 0.62). However, the existing number of positive cultures of S. oralis on day 7 after Benzathine penicillin G presented a significant increase compared to baseline (p = 0.04). No statistical difference was found between baseline and day 7 concerning the number of S. sanguinis or S. oralis CFU/mL and median minimal inhibitory concentrations. CONCLUSION: This study showed that Benzathine penicillin G every 3 weeks did not change the colonization by S. sanguinis, but increased colonization of S. oralis on day 7 of administration. Therefore, susceptibility of Streptococcus sanguinis and Streptococcus oralis to penicillin G was not modified during the penicillin G routine secondary rheumatic fever prophylaxis. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0).

Anemia, disfunção renal e desnutrição associadas à insuficiência cardíaca em pacientes valvopatas / Anemia, renal dysfunction and malnutrition associated with heart failure in patients with valvulopathy

FUNDAMENTO: A doença valvar pode cursar com insuficiência cardíaca (IC), anemia e disfunção renal (DR), aumentando o risco nutricional e piorando o prognóstico dos pacientes. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de anemia e DR em pacientes portadores de valvopatias com ou sem IC, bem como estabelecer correlação com o estado nutricional. MÉTODOS: Foram avaliados 104 pacientes internados na enfermaria de valvopatias do PROCAPE/UPE, no período de ago-out/2008. Os dados foram obtidos das fichas de acompanhamento nutricional e dos prontuários. As variáveis coletadas foram: sexo, idade, estado nutricional segundo o índice de massa corpórea (IMC), presença de IC, anemia, DR. Considerou-se como anemia valores de hemoglobina < 13 g/dl nos homens e < 12 g/dl nas mulheres. A DR foi estabelecida de acordo com a taxa de filtração glomerular (TGF), sendo calculada pela fórmula proposta por Cockcroft e Gault. RESULTADOS: A prevalência de anemia e DR em pacientes com IC foi de 71,1 por cento e de 68,8 por cento, e nos pacientes sem IC foi de 48,1 por cento e de 60,0 por cento, respectivamente, com diferença estatisticamente significativa para anemia (p = 0,022). Dos pacientes, 48,1 por cento estavam eutróficos, 26,9 por cento com excesso de peso e 25,0 por cento com algum grau de desnutrição. Os pacientes com IC apresentaram uma frequência maior de baixo peso (p = 0,020). O estado nutricional não apresentou associação com anemia (p = 0,117), mas apresentou associação com DR, sendo a função renal diminuída mais frequente nos pacientes com baixo peso (p = 0,000). CONCLUSÃO: Houve significância estatística quando comparamos as prevalências de desnutrição, anemia e DR entre pacientes com e sem IC.

BACKGROUND: Valvular disease can course with heart failure (HF), anemia and renal dysfunction (RD), increasing the nutritional risk and worsening patient prognosis. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of anemia and RD in patients with valvulopathy with or without HF, as well as establish a correlation with the nutritional status. METHODS: A total of 104 patients admitted at the Clinic of Valvulopathy of PROCAPE/UPE, during the period of Aug-Oct/2008. The data were obtained from the nutritional and medical follow-up files. The collected variables were: sex, age, nutritional status according to the body mass index (BMI), presence of HF, anemia and RD. Anemia was considered when hemoglobin values were < 13 g/dl in men and < 12 g/dl in women. RD was established according to the glomerular filtration rate (GFR) and it was calculated through the formula proposed by Cockcroft and Gault. RESULTS: The prevalence of anemia and RD was 71.1 percent and 68.8 percent, and 48.1 percent and 60.0 percent, in patients with and without HF, respectively, with a statistically significant difference for anemia (p = 0.022). Of the patients, 48.1 percent were eutrophic, 26.9 percent had excess weight and 25.0 percent presented some degree of malnutrition. The patients with HF presented a higher frequency of low weight (p = 0.020). The nutritional status was not associated with anemia (p = 0.117), but it was associated with RD, with renal function being decreased more often in patients with low weight (p = 0.000). CONCLUSION: When the prevalence of malnutrition, anemia and RD was compared between patients with and without HF, it showed statistical significance.

Abordagem do Flutter atrial na urgência: relato de caso / Approach of atrial flutter in the emergency: case report

O flutter atrial é uma arritmia que ocorre predominantemente em portadores de cardiopatia. Este artigo relata o caso de paciente portador de cardiopatia reumática com duas trocas de valvas (aórtica e mitral), a última delas ocorrida há 10 anos, com palpitações e congestão sistêmica. A suspeição inicial foi de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), tendo sido tentada a cardioversão com adenosina, sem sustentação. O eletrocardiograma (ECG) foi revisto, e o diagnóstico estabelecido foi de flutter atrial. A cardioversão elétrica foi realizada nove dias após sua admissão, tendo sido obtida a sustentação do ritmo sinusal.

Atrial flutter is an arrhythmia that occurs predominantly in patients with previous heart disease. This article reports the case of a patient with rheumatic heart disease and with two exchanged valves, the aortic and mitral, and the last exchange procedure took place ten years ago, with the placement of metallic prostheses. The first diagnosis was paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) and it was attempted cardioversion with adenosine, without success. The electrocardiogram (ECG) was revised and atrial flutter was diagnosed. Electrical cardioversion was performed after 9 days in hospital, and the rhythm was sustained.

Substituição valvar isolada com próteses metálicas St. Jude Medical em posição aórtica ou mitral: seguimento de médio prazo / Sustitución valvular aislada con prótesis metálicas St. Jude Medical en posición aórtica o mitral: seguimiento de medio plazo / Isolated mitral and aortic valve replacement with the St. Jude Medical valve: a midterm follow-up

FUNDAMENTO: Em nosso meio as próteses valvares biológicas predominam, considerando-se as dificuldades relacionadas à anticoagulação, mesmo em pacientes jovens, a despeito da necessidade de repetidas operações devido à degeneração das próteses biológicas. OBJETIVO: Apresentar a evolução em médio prazo de pacientes submetidos à substituição da valva mitral ou aórtica por prótese valvar mecânica St. Jude. MÉTODOS: Foi analisada retrospectivamente a evolução dos pacientes operados entre janeiro de 1995 e dezembro de 2003 e seguidos até dezembro de 2006. RESULTADOS: Cento e sessenta e oito pacientes receberam prótese valvar mitral e 117, aórtica. A idade média de ambos os grupos foi de 45 anos. Entre os mitrais, 75 por cento tinham até 55 anos e 65 por cento eram mulheres. Entre os aórticos, 66 por cento tinham até 55 anos e 69 por cento eram homens. Considerando-se apenas mortes relacionadas às próteses valvares, a sobrevida foi de 85,6 por cento para os mitrais e de 88,7 por cento para os aórticos (p=0,698). Entre os mitrais, 97 por cento estavam livres de reoperação, e entre os aórticos 99 por cento (p=0,335). Quanto aos eventos tromboembólicos, a porcentagem de pacientes livres foi de 82 por cento entre os mitrais e de 98 por cento entre os aórticos (p=0,049), e para os eventos hemorrágicos foi de 71 por cento e 86 por cento respectivamente (0,579). Quanto à ocorrência de endocardite, 98 por cento entre os mitrais e 99 por cento entre os aórticos estavam livres ao final de 10 anos (p=0,534). CONCLUSÃO: Nossa experiência com próteses metálicas St. Jude em uma população predominantemente jovem confirma o bom desempenho desta prótese, em acordo com outras experiências publicadas.

BACKGROUND: In our country, the biological valvular prostheses predominate, considering the difficulties related to anticoagulation, even in young patients, in spite of the need for repeated operations due to the degeneration of the bioprostheses. OBJECTIVES: To report our consecutive series of recipients of isolated St Jude Medical mechanical valve prosthesis in the mitral (MVR) or aortic (AVR) position. METHODS: Data from patients operated between January 1995 and December 2003 were revised in order to determine patient survival and prosthesis-related events up to December 2006. RESULTS: One hundred sixty eight patients had MVR and 117 had AVR. In the MVR cohort, the mean age was 45 years, 75 percent were 55 years old or younger, and 65 percent were females. In the ARV cohort, the mean age was 45 years, 66 percent were 55 years old or younger and 69 percent were males. Operative mortality for AVR and MVR was 7 percent and 7.5 percent, respectively. Freedom from late mortality was 81.8 percent at 10 years for MVR and 83 percent for AVR (p=0.752). Freedom from valve-related death at 10 years for the MVR cohort and AVR was 85.6 percent and 88.7 percent, respectively (p=0.698). In the MVR cohort, the freedom from reoperation was 97 percent and 99 percent in the AVR cohort (p=0.335). Freedom from thromboembolic events was 82 percent in the MVR cohort and 98 percent in the AVR cohort (p=0.049). Freedom from bleeding was 71 percent in the MVR cohort and 86 percent n the AVR cohort (0.579). Freedom from endocarditis was 98 percent in the MVR cohort and 99 percent in the AVR cohort (p=0.534). CONCLUSIONS: This series of predominantly young adult patients undergoing isolated MVR and AVR with the St Jude Medical mechanical prosthesis confirms the good performance of this valve prosthesis in agreement with previous reports.

FUNDAMENTO: En nuestro medio, las prótesis valvulares biológicas predominan, teniendo en cuenta las dificultades relacionadas a la anticoagulación, incluso en pacientes jóvenes, pese a la necesidad de repetidas operaciones debido a la degeneración de las prótesis biológicas. OBJETIVO: Presentar la evolución en medio plazo de pacientes sometidos a la sustitución de la válvula mitral o aórtica por prótesis valvular mecánica St. Jude. MÉTODOS: Se analizó retrospectivamente la evolución de los pacientes operados entre enero de 1995 y diciembre de 2003 y seguidos hasta diciembre de 2006. RESULTADOS: Un total de 168 pacientes recibió prótesis valvular mitral y otros 117, aórtica. La edad promedio de ambos grupos fue de 45 años. Entre los mitrales, el 75 por ciento tenía hasta 55 años y el 65 por ciento era mujeres. Entre los aórticos, el 66 por ciento tenía hasta 55 años y el 69 por ciento era de varones. Teniendo en cuenta solamente las muertes relacionadas a las prótesis valvulares, la sobrevida fue del 85,6 por ciento para los mitrales y del 88,7 por ciento para los aórticos (p=0.698). Entre los mitrales, el 97 por ciento estaba libre de reoperación, y entre los aórticos el 99 por ciento (p=0,335) lo estaba. En cuanto a los eventos tromboembólicos, el porcentaje de pacientes libres fue del 82 por ciento entre los mitrales y del 98 por ciento entre los aórticos (p=0,049), y para los eventos hemorrágicos fue del 71 por ciento y el 86 por ciento respectivamente (0,579). En cuanto a la ocurrencia de endocarditis, el 98 por ciento entre los mitrales y el 99 por ciento entre los aórticos estaba libre al final de 10 años (p=0.534). CONCLUSIÓN: Nuestra experiencia con prótesis metálicas St. Jude en una población predominantemente joven confirma el buen desempeño de esta prótesis, según otras experiencias publicadas.

Prognóstico da esclerose valvar aórtica na mortalidade cardíaca de pacientes atendidos no instituto de cardiologia do Rio Grande do Sul / Prognosis of aortic valve sclerosis in cardiovascular mortality of patients seen at the cardiology institute of Rio Grande do Sul

OBJETIVO: Avaliar o efeito prognóstico da esclerose valvular aórtica na mortalidade e morte de causa cardíaca de pacientes atendidos no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul nos anos de 1996 a 2000. MÉTODOS: Estudo de coorte histórico que utilizou informações contidas nos bancos de dados do laboratório de ecocardiografia do Hospital de Cardiologia e nos Registros de Obitos da Secretária da Saúde do Rio Grande do Sul. O período de avaliação foi de 1996 a 2000. Os desfechos foram morte e morte de causa cardíaca. RESULTADOS: Foram analisados 8.585 casos, dos quais 2.154 (25 por cento) eram portadores de esclerose valvular aórtica. O tempo de seguimento médio foi de 41±6 meses, e a ocorrência de morte e morte cardíaca foram respectivamente, de 299 (3,5 por cento) e 95 (1,1 por cento). O grupo de pacientes com esclerose valvular aórtica apresentou mais miocardiopatia segmentar, disfunção ventricular, aumento ventricular e hipertrofia ventricular, e não apresentou, entretanto, maior risco de morte ou morte de causa cardíaca quando feita análise de multivariança. CONCLUSÃO: A presença de esclerose valvular aórtica não aumentou o risco de morte e de morte de causa cardíaca na população estudada.

OBJECTIVE: To evaluate the prognostic effect of aortic valve sclerosis on all-cause and cardiovascular mortality of patients seen at the Cardiology Institute of the Brazilian state of Rio Grande do Sul from 1996 to 2000. METHODS: A historical cohort study using information from both the database of the Echocardiography Laboratory of the Cardiology Hospital and the Death Registry of Rio Grande do Sul Health Department. The evaluation was carried out from 1996 to 2000. Study endpoints were all-cause and cardiovascular mortality. RESULTS: A total of 8585 patients were analyzed, 2154 (25 percent) of whom had aortic valve sclerosis. Mean follow-up was 41±6 months, and all-cause and cardiovascular deaths were 299 (3.5 percent) and 95 (1.1 percent), respectively. The group of patients with aortic valve sclerosis had more segmental cardiomyopathy, ventricular dysfunction, ventricular enlargement, and ventricular hypertrophy; yet, they did not show higher risk for all-cause or cardiovascular mortality in the multivariate analysis. CONCLUSION: The presence of aortic valve sclerosis was not associated with increased risk for all-cause and cardiovascular mortality in the population studied.